Tulburări ale conștiinței: cauze și tratamente

Termenul tulburare a conștiinței se referă atât la o modificare a nivelului conștiinței (obtundare, stupoare, comă etc.), cât și la o modificare a conținutului conștiinței (dezorientare temporară sau spațială sau dificultate în menținerea atenției).

În cifre, între 30% și 40% dintre persoanele care suferă leziuni cerebrale grave au tulburări de conștiință. Cauzele acestor modificări pot fi diverse și provin de la leziuni focale sau difuze, în special în brainstem sau în structuri similare, cum ar fi talamusul și cortexul de asociere (Más-Sesé et al., 2015).

Cele mai recente studii arată că există o creștere semnificativă a numărului de pacienți cu acest tip de afecțiune după leziuni vasculare. Acest lucru se datorează reducerii drastice a numărului de accidente rutiere care au suferit vătămări grave ale capului.

În general, cifrele tind să varieze între studii, cu 44% din cazurile de origine vasculară și 72% din cazurile cu origine traumatică (Más-Sesé et al., 2015).

Suferința acestui tip de alterare reprezintă o urgență medicală gravă. Un diagnostic corect și un tratament este esențial pentru a preveni declanșarea leziunilor ireversibile sau chiar a decesului persoanei (Puerto-Gala et al., 2012)

Conștiința

Termenul conștiință este definit ca starea în care un individ are cunoștință despre el și despre mediul său (Puerto-Gala et al., 2012). Cu toate acestea, în conștiință, termenii de excitare și de awarness sunt esențiale în definirea lor.

Arousal : se referă la nivelul de alertă ca fiind "conștient" și este responsabil pentru menținerea capacității de a fi treaz și de a regla ritmul de somn-trezire (Más-Sesé et al., 2015).
Conștientizarea : se referă la nivelul de alertă ca fiind "ființa conștientă" și se referă la capacitatea de a detecta stimulii din mediul înconjurător și a fi conștienți de ei și de noi înșine (Más-Sesé et al., 2015).

Când ne referim la modificarea conștiinței, putem să ne referim atât la nivelul activării sau supravegherii, cât și la capacitatea acestora de a interacționa cu deținutul.

De aceea, un individ poate prezenta o modificare a nivelului și poate prezenta o stare de obtundare, stupoare sau comă sau poate prezenta o modificare a conținutului care prezintă dezorientare, cu sau fără idei delirante (De Castro, 2008).

Până la mijlocul secolului al XX-lea, nu s-au descoperit descrieri exacte cu privire la modificările conștiinței dincolo de primele descrieri ale lui Ronsenblath în 1899. În anii 1940 începe să apară mai multe brainsteme (Más-Sesé et al., 2015) .

Astfel, a fost evidențiat rolul sistemului SRAA (sistem de activare ascendentă) în reglementarea nivelurilor de alertă. Abilitatea de a rămâne treaz va depinde de buna funcționare a structurilor care alcătuiesc acest sistem (De Castro, 2008).

Abilitatea ființelor umane de a gândi, de a percepe și de a răspunde la stimuli se datorează funcționării cortexului cerebral, însă acest lucru nu va arăta o execuție eficientă dacă participarea altor structuri și fără menținerea unei stări de alertă adecvată. Când dormim, este necesar ca RAAS să activeze cortexul să ne trezească (Hodelín-Tablada, 2002).

Orice prejudiciu din structurile care îl compun va presupune o scădere sau o pierdere a nivelului de conștiință (Castro, 2008). Conștiința este imposibilă dacă SRRA este grav rănit sau deteriorat (Hodelín-Tablada, 2002).

Stări de diminuare a conștiinței

Absența răspunsului nu este întotdeauna comparabilă cu pierderea totală a conștienței. De exemplu, bebelușii cu botulism nu au nici un fel de răspuns la stimulare, dar totuși sunt în alertă (Puerto-Gala et al., 2012).

Prin urmare, conștientizarea sau nivelul de activare poate fi reprezentat într-un continuum, de la o stare ușoară până la o stare gravă de absență totală a răspunsului. Astfel, putem distinge statele intermediare între starea de veghe (alertă) și starea totală a absenței răspunsului (coma) (Puerto-Gala et al., 2012).

Confuzie : individul nu este capabil să gândească clar și rapid. Ea răspunde la simple comenzi verbale, dar prezintă dificultăți cu cele complexe.
Somnolență : pacientul doarme, dar poate fi trezit fără dificultăți în fața stimulilor senzoriali sau senzoriali și prezintă un răspuns adecvat la comenzile verbale, simple și complexe.
Obnubilarea : răspunde la simple comenzi verbale și stimuli dureroși, dar nu există un răspuns adecvat la comenzile verbale complexe.
Stupor : se trezește numai cu stimuli foarte intense și persistente, iar răspunsurile verbale sunt lente sau nulă; pacientul depune eforturi pentru a evita stimulii dureroși.
Coma : reprezintă gradul maxim de alterare a nivelului de conștiență și poate varia în nivelul de severitate față de nivelul superficial (există doar un răspuns la stimuli profunde dureroși cu mișcarea extremităților) până la adâncime (nu există răspuns la stimuli sau prezență dureroasă de orice fel de reflecție).
Moartea creierului : pierderea ireversibilă a tuturor funcțiilor cerebrale și incapacitatea de a menține respirația autonomă.

Starea coma

Termenul comă este folosit pentru a defini o stare de diminuare a nivelului de conștiență caracterizată prin absența răspunsurilor la stimuli externi.

În mod normal, individul apare într-o stare cu ochii închise, fără semne de comportament voluntar sau de răspuns la ordine sau orice tip de stimulare (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

cauze

Coma, din definiția ei, provine dintr-o disfuncție structurală sau funcțională (metabolică) a sistemului reticular care acționează ascendent, dar poate fi și consecința deteriorărilor cortico-subcortice difuze (De Castro, 2008).

De aceea, în etiologia comăi se pot distinge numeroase modificări care vor duce la suferința acestui lucru:

Printre leziunile structurale se numără hemoragiile cerebrale, infarctul cerebral, hematoamele subdural și epidurale, tumorile cerebrale, procesele infecțioase și demielinizante (Puerto-Gala et al., 2012).

Pe de altă parte, se pot produce și alterări metabolice toxice : intoxicații endogene (insuficiență hepatică, renală, suprarenală, hipercapnie, pancreatită, hiperglicemie sau hiperosmolară).

Exces de intoxicații (sedative, barbiturice, amfetamine, alcool, inhibitori MAO, antiepileptice, opioide, cocaină, metanol, etilenglicol, neuroleptice etc.).
Deficitul metabolic (bronconeumopatii, intoxicație cu CO, șoc, boli cardiovasculare, Wernicke, vitaminele B6 și B12 cu deficit de acid folic).
Modificări hidro-electrolitice și echilibru acid bază).
Tulburări de temperatură.
Epilepsia (Puerto-Gala et al., 2012).

Astfel, acești factori vor provoca o situație comă atunci când afectează zonele mari ale diencefalului și brainstemului și / sau în emisferele cerebrale. Există dovezi că cele mai frecvente cauze ale comă sunt: leziuni axonale difuze, hipoxie și leziuni secundare care vor afecta brainstemul (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Evaluarea comăi

Atunci când un individ este prezentat într-un departament de urgență al spitalului cu absența totală a răspunsurilor și fără a fi pe deplin conștient, înainte de a determina gradul de implicare și tipul de conștiință modificată suferă, este esențial să se controleze condițiile fizice care pot reprezenta un risc vitale pentru viața persoanei (De Castro, 2008).

Confruntându-se cu o situație de lipsă de conștiință, colectarea informațiilor de la persoanele apropiate persoanei afectate va fi esențială: informații despre bolile asociate, leziunile traumatice anterioare ale creierului, evoluția temporară a modificării conștiinței, manifestările și locul inițial, consumul de droguri, expuneri toxice etc. (Puerto-Gala et al., 2012).

În plus, se va efectua o examinare generală a variabilelor fizice individuale: tensiunea arterială (BP), ritmul și ritmul cardiac (HR) și palpitațiile respiratorii, de temperatură, glicemia, gâtul și craniul și semnele meningeale (Puerto Gala et al. ).

Odată ce au fost eliminate condițiile care necesită tratament imediat și au fost controlate patologiile care prezintă un risc vital pentru pacient, se efectuează o evaluare neurologică (De Castro, 2008). Evaluarea neurologică va explora: nivelul conștiinței, modelul respirator, reflexele trunchi-creier, mișcările ochilor și reacțiile motorii (Puerto-Gala et al., 2012).

Printre instrumentele utilizate pentru evaluarea adâncimii statelor comă, Scala Glasgow Coma (GCS) este instrumentul cel mai acceptat pentru acest tip de evaluare (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morals, 2001).

Această scală utilizează trei categorii de evaluare: deschiderea oculară (ordine spontană, verbală, durere, fără răspuns), răspuns mai bun la motor (se supune comenzilor verbale, se localizează durerea, retragerea, flexia anhială, și un răspuns verbal mai bun (răspuns direct, răspuns dezorientat, cuvinte nepotrivite, sunete incomprehensibile, fără răspuns). Prin urmare, scorul pe care un individ îl poate obține pe scară variază de la 3 la 15 puncte (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Obținerea unui scor scăzut pe GCS va fi o indicație a adâncimii comă. Un scor mai mic de 9 indică leziuni cerebrale severe; un scor între 3 și 5 indică o leziune foarte gravă a creierului și existența unei comă profundă (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

Prognoza și tratamentul

Când persoana este în unitatea de terapie intensivă (ICU), prioritatea este supraviețuirea acesteia. Tratamentul medical în faza acută va include stabilizarea pacientului, controlul problemelor medicale preexistente și cele cauzate de situație, prevenirea complicațiilor. În general, se utilizează tratamente farmacologice și chirurgicale.

Prognoza evoluției și recuperării pacienților într-o comă este variabilă. În multe cazuri, supraviețuirea lor este amenințată de diferite complicații atât în faza acută (procese infecțioase, tulburări metabolice, necesitatea sonariilor și cateterelor etc.), cât și în fazele subacute (convulsii epileptice, imobilizare etc.) (Mai mult Sesé și colab., 2015).

Intervenția prin asistență medicală este fundamentală pentru prevenirea infecțiilor și complicațiilor, gestionarea incontinenței și alimentației (Más-Sesé et al., 2015).

În faza subacută, când individul nu iese din comă, se va efectua o intervenție intensivă neurologică și neuropsihologică. Acțiunile vor viza o urgență de la o stare de conștiență modificată la una superioară, prin utilizarea stimulării multisenzoriale care acționează în trei domenii: somatică, vibratorie și vestibulară, încercând să sporească capacitatea perceptivă a pacientului (Más-Sesé et al. al., 2015).

În plus, participarea unui specialist în fizioterapeut va fi esențială pentru controlul atrofiei musculare. Fizioterapia intervine în principal în controlul postural și menținerea tonusului muscular și a sistemului osteoarticular (Más-Sesé et al., 2015).

Dacă pacientul reușește să iasă dintr-o comă, este probabil că el va avea deficite neurocognitive, comportamentale, afective și sociale semnificative. Toate acestea vor necesita o intervenție specializată (León-Carrión, Domínguez-roldan, & Domínguez-morales, 2001).

concluziile

Atunci când apar leziuni grave ale creierului care implică un proces de pierdere a conștiinței, asistența medicală urgentă și specializată va fi esențială pentru a controla supraviețuirea și complicațiile viitoare.

Condiția unei situații de comă este o condiție foarte limitată nu numai pentru individ, ci și pentru rudele sale. În majoritatea cazurilor, familia va trebui să primească sprijin, îndrumare sau chiar psihoterapie pentru a face față situației (Más-Sesé et al., 2015).

Dacă pacientul evoluează favorabil sau dacă starea de comă persistă, ducând la o stare persistentă, va fi esențial ca familia să lucreze în mod coordonat și organizat cu echipele medicale și de reabilitare.