Hemoragia subarahnoidă: simptome, cauze și tratament

Hemoragia subarahnoidă este o scurgere de sânge produsă în spațiul subarahnoid. Acesta din urmă face parte din meningele cerebrale și este cavitatea prin care circulă fluidul cefalorahidian. Acest fluid este responsabil pentru protejarea creierului de leziuni grave, servind ca o saltea.

Spațiul subarahnoid se află între stratul arahnoidic și dur, care sunt două dintre cele trei straturi ale meningelor cerebrale. Acestea sunt membrane care susțin, hrănesc și protejează creierul și măduva spinării.

Prima cauză a unei hemoragii subarahnoide este ruptura unui anevrism (dilatarea pereților arterelor sau a venelor). Mai rar, poate fi cauzată de o malformație arteriovenoasă.

Sunt cele mai frecvente anevrisme anafilactice, adică bulgări de tip sac în peretele arterelor. Acestea corespund la 95% dintre anevrisme care se rup și care pot provoca hemoragie subarahnoidă.

În general, anevrismele provin din ramurile arteriale de la baza creierului. Acestea pot apărea în poligonul Willis (numit și cercul arterial cerebral) sau în apropierea acestuia. Cele mai mari anevrisme se găsesc în artera cerebrală medie.

Zonele cele mai afectate de anevrisme sunt: ​​joncțiunea carotidei cu artera comunicantă posterioară, artera comunicantă anterioară și prima bifurcare a arterei cerebrale medii în fisura silvică.

Hemoragia subarahnoidă este o condiție care poate apărea rapid și este esențial ca persoana afectată să primească asistență medicală imediată pentru a asigura supraviețuirea. De obicei apare la persoanele cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani.

Are o mortalitate de până la 30% în prima lună, chiar aplicând tratamentele cele mai actuale. Hemoragia subarahnoidă este o afecțiune gravă care poate lăsa sechele la 60% dintre pacienți. 40% dintre supraviețuitori rămân într-o stare de dependență.

Incidența hemoragiei subarahnoidice este ridicată în Statele Unite, Finlanda și Japonia, în timp ce este mai mică în Noua Zeelandă și în Orientul Mijlociu.

Incidența este în special scăzută la indieni și africani din Rhodesia în comparație cu europenii, ceea ce poate fi explicat prin rata scăzută de arterioscleroză la aceste populații.

cauze

Așa cum am menționat deja, ruptura unui anevrism este principala cauză a hemoragiei subarahnoide, atingând 85% din cauzele non-traumatice.

Alte cauze pot fi sângerări datorate unei malformații arteriovenoase, tulburărilor de coagulare sau utilizării anticoagulantelor.

Hemoragia subarahnoidă poate provoca, de asemenea, un traumatism cauzat de un accident de circulație sau de cădere.

Există condiții diferite care se corelează cu formarea anevrismelor saculare. De exemplu: hipertensiune arterială, arterioscleroză (întărirea pereților arteriali), asimetrie vasculară în cercul lui Willis, cefalee persistentă, hipertensiune arterială indusă de sarcină, utilizarea analgezicelor și istoricului pe termen lung Accident vascular cerebral.

Deși anevrismele nu sunt congenitale, deși există un anumit grad de dispunere genetică în aspectul lor, așa cum apare și în alte boli ale țesutului conjunctiv. Se știe că unele familii au trei sau mai mulți membri de gradul I sau doi care au avut anevrisme.

Anevrismele anafilactice se pot dezvolta datorită lipsei de continuitate a mușchiului neted al stratului intermediar în bifurcațiile arterelor. Peretele arterei iese prin defectul muscular și se formează formarea sacului sau "punga".

Sacurile au un perete subțire de țesut fibros. În acestea sunt formate cheaguri și fibrine. Este prezentat ca un balon umflat și ruptura are loc atunci când există o presiune intracraniană. Acest lucru poate apărea din diverse motive, cum ar fi tensiunea fizică sau emoțională, ridicarea obiectelor grele, defecarea sau sexul.

Riscul ruperii unui anevrism variază în funcție de mărimea acestuia. Există un risc mai mic în cazul celor care sunt mai mici de 3 milimetri.

Hemoragia subarahnoidă poate apărea la orice vârstă, chiar și unele persoane se nasc cu anevrisme care pot provoca aceasta. Acești pacienți trebuie să aibă o monitorizare continuă medicală pentru a preveni și controla posibilele complicații.

Femeile au mai multe șanse de a suferi hemoragii subarahnoide decât bărbații. Alți factori de risc care cresc probabilitatea hemoragiei subarahnoide sunt consumul de tutun, abuzul de alcool și tensiunea arterială crescută.

simptome

Hemoragia subarahnoidă este o urgență medicală care necesită atenție rapidă. Personalul sanitar trebuie să fie pregătit să-l diagnostice și să îl adreseze pacienților către centre specializate pentru a interveni eficient.

- Când apare o hemoragie subarahnoidă, există o creștere bruscă a presiunii intracraniene. La început există o durere de cap intensă și bruscă. Pacienții îl descriu ca fiind "cea mai gravă durere de cap pe care au avut-o vreodată" și aceasta poate duce la pierderea conștienței.

- Vărsăturile sunt, de asemenea, frecvente, deși pot să apară în izolare greața, fonofobia (sensibilitatea la zgomot) și fotofobia (sensibilitatea la lumină).

- Crizele epileptice pot apărea atunci când activitatea electrică a creierului este modificată.

- Pe de altă parte, pot exista dureri la nivelul gâtului, amorțeală în organism, durere la umăr, confuzie, iritabilitate și pierderea vigilenței mentale.

- În examinarea fizică puteți găsi rigiditate în gât, deși uneori apar doar câteva ore după apariția sa.

- Creșterea presiunii intracraniene poate fi transmisă în zona lichidului cefalorahidian care înconjoară nervii optici. Aceasta poate duce la ruperea venelor în retină, provocând tulburări de vedere.

- În primele 2 sau 3 zile poate apărea o creștere a temperaturii corpului, dar aproape niciodată nu se ridică la 39 de grade.

Alte semne neurologice timpurii pot apărea, de asemenea, după hemoragie subarahnoidă și variază în funcție de localizarea anevrismului:

- Hemipareză (slăbiciune în doar o jumătate a corpului), mai ales când există un anevrism în artera cerebrală mediană.

- Parapareză (ușoară dificultate în mișcarea extremităților inferioare): poate apărea atunci când există un anevrism în artera anterioară de comunicare sau o malformație arteriovenoasă spinală.

- ataxie cerebelară (pierderea coordonării musculare datorată implicării cerebelului): când există o disecție a arterei vertebrale.

- Paralizia celui de-al treilea nerv cranial (nervul oculomotor este afectat, responsabil pentru muscularitatea ochiului). Apare atunci când există un anevrism în artera carotidă internă, în special la începutul arterei de comunicare posterioare.

- Paralizia nervului glossopharyngeal și nervului cranial XIII (nervul hipoglosal responsabil de coordonarea mișcărilor limbii): când există o disecție a arterei vertebrale.

Aproximativ între 25 și 50% dintre pacienți mor în prima ruptură a anevrismului, dar o mare parte supraviețuiesc și se îmbunătățesc în următoarele minute. Vasospasmul vascular (îngustarea arterelor) poate să apară la 4 până la 9 zile după ruptură.

diagnostic

Deși este una dintre cele mai frecvente imagini clinice din neurologie, erorile în diagnostic sunt foarte frecvente. Acesta poate fi confundat cu migrene, meningite, ischemie cerebrală, encefalopatie hipertensivă și tulburări emoționale.

Adesea, hemoragia subarahnoidă este detectată la efectuarea unui examen fizic. Medicul poate vedea că pacienții au probleme rigide cu gâtul și vederea. Deși pentru a verifica acest lucru, trebuie să efectuați alte teste specifice.

Hemoragia subarahnoidă este diagnosticată de prezența sângelui în lichidul cefalorahidian. Acest lucru poate fi detectat printr-o tomografie computerizată sau o puncție lombară.

În 90% din cazuri, acest semn poate fi observat dacă tomografia se face în primele 24 de ore. Dacă acest test este negativ, trebuie efectuată o puncție lombară. Aceasta confirmă hemoragia subarahnoidă dacă se exclude că un vas a fost rănit în timpul efectuării puncției.

Tomografia computerizată ajută la localizarea anevrismului și a zonei de risc de a suferi un vasospasm. Atunci când există o cantitate mare de sânge există un risc mai mare.

După tomografie, ar trebui efectuată o angiografie a celor patru vase ale creierului. În general, acest test nu indică cauza sângerării, dar dacă se repetă în zilele următoare, se poate observa anevrismul.

Dacă nu se dovedește a fi un anevrism, cel mai bine este să efectuați un RMN pentru a căuta malformații arteriovenoase în creier, trunchiul cerebral sau măduva spinării.

Trebuie efectuate de asemenea electrocardiograme care prezintă alterări sau studii electrolitice ale sângelui. Aceasta este o analiză pentru a măsura nivelul mineralelor prezente în sânge sau urină.

De asemenea, poate fi efectuată examinarea Doppler transcraniană (valuri sonore care permit imagini ale creierului și lichidului cefalorahidian) pentru a verifica vasospasmul.

Pentru a determina existența hemoragiei subarahnoide, diagnosticul diferențial este important. Adică este necesar să se asigure că nu este confundat cu alte afecțiuni cum ar fi epilepsia, encefalopatiile metabolice, intoxicația cu alcool, tumorile care dau naștere la hemoragii, meningita, osteoartrita cervicală, contractul de col uterin ... printre altele.

Scări diferite sunt de asemenea utilizate pentru a măsura severitatea hemoragiei subarahnoidice în funcție de manifestările sale clinice. Cele mai frecvente sunt scara Hunt și Hess, scara Fisher și amploarea Federației Mondiale a Chirurgilor Neurologici.

tratament

Tratamentul se concentrează pe excluderea anevrismului sau a malformației vasculare a circulației. Trebuie făcută imediat pentru a preveni reapariția sângerării.

Acest lucru se realizează prin intervenție chirurgicală, încetinirea sau scăderea fluxului sanguin al vasului arterial afectat (embolizarea).

Acest lucru se poate face cu baloane ghidate cu cateter pentru a deschide vasele de sânge. Apoi sunt plasate "bobine", care constau din spirale mici de metal moale. Acestea sunt introduse în anevrism, astfel încât fluxul sanguin este blocat și se împiedică ruperea.

Pacienții care nu pot suferi intervenții chirurgicale trebuie tratați până la operație. Acest lucru implică faptul că acestea trebuie să fie în repaus și cu o linie centrală (cateter).

Persoanele care suferă de deficite neurologice semnificative trebuie să fie admise la secția de terapie intensivă. Toate măsurile trebuie utilizate pentru scăderea presiunii intracraniene, inclusiv hiperventilarea, utilizarea manitolului (diuretic) și sedarea.

Pacientul trebuie să se afle într-o cameră cu lumină scăzută, izolată și cu medicamente pentru a preveni constipația și analgezice dacă este necesar.

Este posibil să apară convulsii care generează anevrisme noi, prin urmare este necesară administrarea anticonvulsivanților.

Poate fi necesară și tratarea vasospasmelor. Pentru aceasta, se folosesc medicamente cum ar fi nimopidina sau papaverina.

O altă tehnică este dilatarea transluminală (dilatarea unei artera printr-un cateter cu un balon care se umflă și se deflaționează).

Vasospasmul poate fi de asemenea tratat prin inducerea hipertensiunii și hipervolemiei. Acest lucru ar trebui făcut după ce anevrismul este operat, deoarece ar putea apărea răsturnarea.

complicații

Hemoragia subarahnoidă cauzează complicațiile non-neurologice care sunt cele mai frecvente și pot provoca moartea. Aceste complicații pot fi aritmii cardiace, edem pulmonar, infecții pulmonare, tulburări renale și hiponatremie (nivel scăzut de sodiu).

Pe de altă parte, complicațiile neurologice pot fi:

- Recreație: apare în 30% din cazuri în prima lună. Când există răpire, există o rată a mortalității de 70%.

- Vasospasm: este cauza principală a mortalității în hemoragia subarahnoidă.

- Hidrocefalie: creșterea anormală a cantității de lichid cefalorahidian din creier. Apare în 25% din cazuri.

Toate aceste daune pot cauza leziuni cerebrale prin distrugerea neuronilor.

În funcție de zona creierului afectat, persoana poate suferi sechele cum ar fi paralizie sau slăbiciune pe o parte a corpului, probleme de echilibru, afazii (probleme care produc sau înțeleg vorbirea), dificultăți de memorie, probleme de control al impulsurilor, dezinhibare etc. .

prognoză

Aproximativ 51% dintre persoanele care suferă de hemoragie subarahnoidică mor. În timp ce o treime dintre cei care supraviețuiesc poate fi dependentă.

Cele mai multe decese apar în următoarele două săptămâni. Deci, după acea perioadă, pacientul este cel mai probabil să supraviețuiască. 10% dintre aceștia înainte de a primi asistență medicală și 25% în decurs de 24 de ore de la hemoragie. De aceea este important să-l vedeți imediat pe medic.

Nivelul de conștiență al pacientului la admitere, precum și vârsta și cantitatea de sânge din hemoragie sunt factori asociați cu diagnostic slab.

Perioada de recuperare a hemoragiei subarahnoide este foarte lungă și pot apărea complicații dacă pacientul este mai în vârstă sau în stare proastă. În unele cazuri, tratamentul nu garantează îmbunătățirea pacientului și chiar și unii mor după el.

Trebuie subliniat faptul că atenția timpurie este esențială. Când o persoană prezintă primele simptome ale acestei afecțiuni, ar trebui să meargă urgent la un centru de sănătate.